治疗
治疗：
1.烧伤急救和早期处理 烧伤早期处理包括现场急救、后送转运和入院后的初期处理。恰当的早期处理可以减轻烧伤损伤程度，减少并发症的发生率和降低死亡率。以往多注重于患者到达医院后的救治工作，对院前乃至现场救治重视不够。随着我国改革开放的进步发展，医疗卫生事业的不断扩大完善，创伤急救治疗网也得到发展和完善，加上人民群众防病治病、自救互救的意识和能力的增强，烧伤急救知识的宣传和普及等等，这样可提高烧伤早期处理尤其是现场急救工作的水平，提高烧伤的治愈率。
(1)现场急救：现场急救的原则是迅速脱离致伤源、立即冷疗、就近急救和分类、转运到专科医院。
①迅速脱离致伤源：烧伤严重程度与致伤物作用于机体的时间密切相关，时间越长，烧伤得越深，而且由于火焰蔓延，烧伤范围也越大。任何致伤物(火焰、化学品等)从接触人体到造成损伤均有一个过程。因此，现场抢救要争取时间迅速脱离致伤源，有效的现场救护是可以使伤情减轻。常用方法如下：
A.火焰烧伤：衣服着火，应迅速脱去燃烧的衣服，或就地卧倒打滚压灭火焰，或以水浇，或用衣、被等物扑盖灭火。切忌站立喊叫或奔跑呼救，以防增加头面部及呼吸道损伤。
B.热液烫伤：应立即将被热液浸湿的衣服脱去。
C.化学烧伤：化学物质种类繁多，常见的有酸、碱、磷等。当化学物质接触皮肤后，其致伤作用与这些化学物质的浓度、作用时间有关。故受伤后应首先将浸有化学物质的衣服迅速脱去，并立即用大量水冲洗，尽可能去除创面上的化学物质。生石灰烧伤应先用干布擦净生石灰粉粒，再用水冲洗，以免生石灰遇水产热，加重烧伤。磷烧伤应迅速脱去染磷的衣服，并用大量水冲洗创面或将创面浸泡在水中以洗去磷粒。如无大量水冲洗或浸泡，则应用多层湿布包扎创面，使磷与空气隔绝，以防止磷继续燃烧。禁用任何含油质的敷料包扎，以免增加磷的溶解和吸收，进入体内后发生严重的磷中毒。
D.电烧伤：应立即中断电源，不可在未切断电源时去接触患者，以免救人者自身被电击伤。也可应用木棍等绝缘物将伤员挑离电源。如患者呼吸、心跳停止，应在现场立即行体外心脏按压和人工呼吸至少30min以上。待呼吸、心跳恢复后及时送附近医院进一步治疗。如由于电弧使衣服着火烧伤，首先应切断电源，然后按火焰烧伤的灭火方法灭火。
②冷疗：冷疗是源于北欧冰岛的一种古老的烧伤急救方法。热力烧伤后立即用冷水或冰水湿敷或浸泡伤区，立即有止痛效果，并可以减轻烧伤创面深度。近代学者研究认为，冷疗不仅可以减少创面余热对尚有活力的组织继续损伤，而且可以降低创面的组织代谢，使局部血管收缩，渗出减少，从而减轻创面水肿程度，并有良好的止痛作用。故在烧伤的现场急救中均十分强调冷疗的重要性。常用的冷疗方法是伤后立即用大量自来水或清洁的河、井、塘水冲洗或浸泡，时间不少于30min，国外有制式的冷疗敷料，如KOLD WRAP冷疗敷料，这种敷料涂有一种含93%水分的特殊凝胶，用于烧伤创面后因水分蒸发而使创面很快冷却，冷却效果可以持续8h，它为伤区提供恒定、合适的温度，使用前无须预冷，随时可用。使用该敷料可防止热扩散至深部组织，还可减轻创面疼痛，减少体液丢失。中、小面积烧伤尤以肢体烧伤实施起来较方便。头面部等特殊部位则以冰水或冷水湿敷。对大面积烧伤伤员，冷疗应慎重应用，因为在寒冷环境对抗休克不利。进行冷疗时，应注意患者保暖和防冻问题。
③合并伤的处理：无论何种原因的烧伤均有可能发生合并其他外伤，如严重车祸、爆炸事故等在烧伤同时可能合并有骨折、脑外伤、气胸或腹部脏器损伤等。这些均应按外伤急救原则作相应的紧急处理，如用急救包填塞包扎开放性气胸、制止大出血、简单固定骨折等，然后送附近医疗单位进一步抢救。如有呼吸道梗阻者，在现场应立即行环甲膜切开(紧急情况下而又无气管切开条件时才可施行，且应注意勿伤及喉部，以免以后发生喉狭窄)或用数根粗注射器针头刺入气管中以暂时缓解呼吸道梗阻(图6)。
④烧伤创面的保护：伤员脱离现场后，应注意对烧伤创面的保护，防止再次污染。可用就近可得的清洁衣服、被单、床单覆盖创面并于以保暖。如内层能盖以医用纱布等无菌敷料，则更为理想。在现场对烧伤创面处理时，应初步估计烧伤面积和深度。现场急救时，创面尽量不要涂布任何外用药物，尤其是油性的或带有颜色的药物(如汞溴红、
甲紫等)，以免影响转送到医院后治疗中对烧伤创面深度的判断和清创。对二度烧伤的水疱和浮动的水疱表皮最好不要处理。
⑤镇静止痛：烧伤患者伤后多有不同程度的疼痛和躁动，应适当给予镇静止痛药物。对轻度患者可口服止痛片或肌注哌替啶、吗啡等。大面积烧伤患者由于伤后渗出、组织水肿，肌注药物吸收较差，多采用药物稀释后静脉注入或滴入，药物多选用哌替啶或与异丙嗪合用。应慎用或不用
氯丙嗪，因用后能使心率加快，影响休克期复苏的病情判断，且有扩血管作用，在血容量未补足时，易导致发生休克。对小儿、老年患者和有吸入性损伤、颅脑伤的患者应慎用或不用哌替啶和吗啡，以免抑制呼吸，可改用地西泮(安定)、苯巴比妥或异丙嗪等。
⑥液体治疗：烧伤患者在伤后2天内，由于毛细血管渗出加剧，导致血容量不足。小面积烧伤，发生血容量不足的程度轻，且可自身代偿；当烧伤面积大至10%以上时，机体代偿失调时，患者发生低血容量性休克。轻者口服含盐饮料(每100ml水中含
氯化钠0.3g、碳酸氢钠0.15g、苯巴比妥0.03g)或其他含盐饮料，不宜大量饮用单纯的水，以免发生水中毒。重者则需静脉补液。重度烧伤患者应予以静脉补液(等渗盐水、平衡盐液、
血浆代用品或
血浆)，并尽快送到就近的医疗单位救治。
⑦简单书写医疗病历：现场救治后应对每个患者写一简单的医疗病历，内容包括姓名、性别、年龄、单位、受伤时间、受伤原因、初步估计烧伤面积和深度、经过何种初步治疗，尤其是摄入液体的量和种类，应用镇静止痛剂的量和种类，以供后续医疗机构对伤员进行治疗时参考之用。如遇严重烧伤患者或成批烧伤患者，应及时向上级卫生主管，申请专科技术力量支持和实施伤员分流方案。
(2)转院转运：
①原则要求：轻伤者在经过急救处理后，可以留治观察，甚至可以回家或单位休息。其他伤员，应迅速据伤情分类和现场救护情况，有组织地送往医院救治。尽量调度有序，安排妥当，使伤员都能按照伤情的轻重缓急，得到及时治疗。边远地区或特殊情况转送不便和后送困难时，可就地展开治疗。同时，可请上级医院派专家协助指导，既能发挥上级医院的技术优势，又有利于调动基层医务人员的积极性和提高基层医院救治烧伤的水平。一些严重烧伤或特殊原因烧伤，在基层医院治疗确有困难，应在做好充分准备的情况下，再转往上级医院救治。对于严重烧伤伤员，如果当地尚有抢救条件，最好能在原地治疗渡过休克期后再进行转运，这样可以避免因转运尤其是长途运输过程加重病情如休克、感染和脏器功能衰竭的发展。
②转运时机：第三军医大学在分析420例伤后72h内入院的成人患者，发现不同的烧伤面积、入院时间对休克的影响明显不同(图7)。据此提出了不同烧伤面积成人患者的后送时机。
A.烧伤面积在29%以下的患者，休克发生率低，与入院时间无明显关系，可根据当地条件随时后送。
B.烧伤面积在30%～49%的患者，在8h内送到指定医院。
C.烧伤面积在50%～60%的患者，在伤后4h内送到指定医院，或就地抗休克治疗使患者情况相对稳定后，在伤后24h后再行后送。
D.烧伤面积在70%～100%的患者，最好能在伤后1～2h内送到附近医疗单位，否则应在原单位积极进行抗休克治疗(可申请专科医疗小组支持)，待休克控制后，于伤后48h后再行后送。
对已发生休克的患者，不论其烧伤面积、深度如何，均应在原单位进行抗休克治疗，待休克控制后才考虑后送。
③转运：
A.转运方式的选择：中度烧伤对转送工具无严格要求，重度烧伤尤其是远程转送，则应尽可能选用速度快、颠簸小，途中能有治疗和紧急处理设施的运送工具。飞机、火车和汽车等是常用的后送工具，但各有优缺点。飞机、火车适用于长途后送；汽车适用于短途后送。交通运输业的迅速发展，如航空航线增多，火车增速，高速公路网各省市大多已普及，为烧伤伤员远程转运提供更为优越的条件。
选用转运工具，必须结合烧伤程度的轻重、经济承受能力和交通状况等进行综合全面考虑和分析。如汽车转运距离200km经高速公路2h内便可到达。用救护车转运2h不能到达者，如条件允许应争取空运。直升机和救护车运送烧伤伤员，各有优缺点，应视当时、当地条件而定。在美国如果运输在距离医院半径290km以内者(约2h车程)仍以救护车为主。空运伤员用直升机和固定翼飞机的选择。直升机可就近起降，接运伤员方便，我国已有不少医院建有停机坪。固定翼飞机具有航程远和速度快的优点，可以不着陆飞行10余小时，远达万里之外。但它必须有机场保证起飞降落，增加伤员搬动次数。一般来说，距离在500km以内多用直升机；超过500km而就近又有机场者，则多用固定翼飞机。
B.转运中注意事项：
a.禁忌证：烧伤伴有严重休克(烧伤早期或感染性)；伴有或合并头、胸、腹伤，气胸，怀疑内出血者；有频发性心律失常者。
b.应将伤员病情通报接收的医院，以便让做好接收的一切准备工作，并安排医护人员准时到达机场、车站迎接伤员，尽量缩短等待时间。
c.一般患者可少量多次口服烧伤饮料或含盐饮料，但应注意避免饮用过多而发生呕吐、腹胀甚至急性胃扩张。当伤员有明显消化道功能紊乱(呕吐、腹胀)，不能继续口服补液的，中度、重度烧伤伤员不论有无休克征象的，在转运均应继续进行补液。途中进行补液时，为防止因颠簸而使滴管内充满液体，妨碍观察滴数，可将滴管上方输液胶管盘一小圈(图8)。
在转运途中，如何掌握输液量，第三军医大学提出阶段输液方案，可供临床参考之用。即按面积大小，在2～3h内输入液体1000～2500ml(表13)。输液的内容以等渗盐水(或平衡液)为主。依据条件可加
右旋糖酐等其他胶体液。等渗盐水和胶体液的比例可为2∶1。一次输液量和速度尚应依伤员情况而异。重度吸入性损伤、脑外伤等患者应适当减量和减速；有血红蛋白尿者，输液量应适当偏多。有血红蛋白尿的患者，在适当补充液体后，应加用5%碳酸氢钠及利尿剂(如20%甘露醇、25%山梨醇或呋塞米等)。不用升压药物提升血压，以免造成血容量已补足的假象。
d.空运时特别应注意，行气管插管或气管切开者，气囊充气应改为充水，以防气囊在高空气压低时膨胀压迫气管。固定翼飞机起飞或降落时除了有加速和减速外，由于机头、机身上下倾斜，伤员的头部位置也随之变动，可使伤员血流动力尤其是脑部发生变化。故将身体与机身垂直横放位置为最佳。直升机机舱无密封，在1524m高度大气压为632mmHg；3048m高度大气压仅532mmHg。有气胸的患者应做闭式引流，以防高空胸腔内积聚的气体膨胀压迫肺组织致肺萎缩。有腹胀或肠麻痹者，应放置胃管或肠管做胃肠持续减压。直升机机舱噪声较大，可用耳塞或棉花塞伤员双耳，以减轻噪声干扰。担架和其他医疗物品固定必须牢靠。经常检查各种治疗管道是否通畅，固定是否牢靠。当起飞、降落或在空中遇气流时飞机颠簸幅度较大，易发生人员物品移位引起意外。
e.其他注意事项：应选派有经验的医师、护士护送，途中应随时密切观察病情的变化，保持呼吸道、输液管道、导尿管等管道的通畅，准备好足够的抢救药品和必需的器械，如静脉切开包、气管切开包、
氧气瓶、简易的吸引器、呼吸器等。此外应做好伤员的保暖工作。
2.烧伤的早期处理 烧伤伤员的早期处理是否得当，直接影响伤员的后续治疗与预后。当烧伤伤员转入医院急诊室或烧伤病房抢救间后。一般可按下列程序处理。
(1)轻伤员：一般指轻度烧伤或无休克的中度烧伤伤员。
①判断伤情：简单了解病史，主要有受原因、时间和伤后的处理经过，既往有无严重疾患及有无药物过敏史等。称量体重，测血压、脉搏及做简单的体检，应特别注意有无其他脏器损伤，初步估计烧伤面积和深度。如有严重复合伤或中毒，应按重伤员处理。
②止痛镇静：一般疼痛较明显者，可酌情口服或肌肉注射止痛镇静剂。
③适当补充液体：口服烧伤饮料或含盐饮料，视病情需要给予静脉补液。
④应用抗生素和破伤风抗毒素：伤后早期可选用青霉素或
庆大霉素，行破伤风抗毒素预防注射(过敏试验阴性后)。
⑤进行创面处理：进行简单清创，并决定对创面进一步治疗方案。
⑥做好伤情记录：主要有面积、深浅度、血压、脉搏、出入量等。然后决定是否收入病房，留急诊室观察或回家治疗。
(2)重伤员：重度或特重烧伤或已有休克征象的中度烧伤。
①保持呼吸道通畅：有面颈部严重烧伤，或出现呼吸困难或声音嘶哑症状的伤员，应立即行气管插管或气管切开，以保持呼吸道通畅。有吸入性损伤史，尚未出现呼吸道梗阻，而面颈部烧伤后不严重的伤员，也需密切观察病情的发展，保持呼吸道通畅，必要时也需行气管插管或切开。
②对伤情的判断：简单了解受伤史及伤后处理经过。包括后送情况及后送工具与途中处理等。简单了解既往史、有无慢性疾病、药物过敏史等。询问伤前体重(如伤前无体重记录，应予以测量或根据公式计算体重)，初步估计面积和深度。重点查体，测量血压、脉搏、呼吸和体温。作简单但全面的体检，注意有无复合伤如颅脑外伤，内脏出血、穿孔、破裂，气胸，骨折中毒等情况，并判断其严重程度，联系有关科室进行处理。当患者的全身反应与烧伤严重程度不相称，常规抗休克、复苏治疗无明显效果，难以用单纯的烧伤原因解释时，均需考虑有合并伤存在。在烧伤治疗和合并伤治疗时，应抓住主要矛盾，首先处理危及生命的损伤甚至烧伤创面可暂不清创，待合并伤处理完毕，生命体征平稳后再处理烧伤创面。绝不要只顾处理烧伤，延误了对威胁生命的外伤或合并中毒的抢救。
③建立静
脉通道：要尽量避免行经过创面静脉穿刺及静脉切开术。必要时可作锁骨下或锁骨上穿刺后，放入较大的硅胶管。一般不推荐经大隐静脉插管后将硅胶管放置入下腔静脉，因为下肢血流较缓慢，容易引起栓塞及感染。建立静脉输液通道的同时，抽血进行血型、合血、血电解质、尿素氮、肌酐含量及血常规检查。有条件者，进行血气分析、血黏度、血晶体及胶体渗透压、肝功能以及指定的特殊检查。根据估计的烧伤面积(一、三度)初步计划输液量、液体性质及输入速度。
④导尿并留置导尿管：应每30分钟～1小时观察尿量1次，这是判断有无休克，调整输液量和输液速度的重要指标之一，使尿量维持在20～50ml即可。应密切注意尿的颜色，导尿管中流出的是酱油色的血红蛋白尿及肌红蛋白尿时，需予适当利尿和碱化尿液如甘露醇及碳酸氢钠等药物。
⑤止痛、镇静药的应用：一般尽量少用，因为应用后可以掩盖由血容量不足或呼吸道梗阻而引起的缺氧烦躁症状，不利于休克的观察和诊断。大面积烧伤后外周循环障碍，肌肉注射止痛、镇静药物效果欠佳，并有积蓄累积的不良效果，应在建立静
脉通道后通过静脉注射给药。现常用的有哌替啶，1～2mg/㎏；婴幼儿及老年伤员慎用(1周岁以内婴儿禁用)，并可加用异丙嗪，0.5～1mg/㎏。
⑥抗生素及破伤风预防注射：一般选用青霉素，
阿米卡星(丁胺
卡那霉素)或其他头孢类抗生素。注射破伤风抗毒素1500U，用前应先做皮肤过敏试验或作脱敏法注射。
⑦创面早期处理：烧伤创面早期处理的目的是移除致伤物质，减轻损害，清洁创面，减少细菌污染，防止感染，保护创面，减轻疼痛，为预防并发症及促进创面愈合打好基础。
烧伤患者清创应在全身状况良好的情况下，无休克或休克已平稳控制后尽早进行。中、小面积烧伤无休克或合并伤者，入院后即可行清创处理；如有休克或合并伤者，应先行抗休克和对合并伤作恰当处理后再行清创。对大面积烧伤患者应先行抗休克治疗，待患者病情平稳后再行清创。清创不一定要到手术室内进行，只要有一个清洁的环境，如急诊室或病房内都可以，但所有操作均应按照在手术室内的无菌条件进行，应注意保暖，室温宜保持在30～32℃。一般不用麻醉，可适量给予止痛镇静剂如哌替啶或吗啡(小儿、老年、颅脑伤或呼吸道烧伤者忌用)、异丙嗪、地西泮(安定)等类药物。
A.简单清创法：以往对烧伤创面行清创时用水和肥皂和反复刷洗创面，达到去除污物和细菌的目的。但发现这样处理，不能使创面达到无菌，因为处在皮肤深层内的皮肤附件中的细菌不可能被完全清除。反复刷洗对创面造成再次损伤，进一步破坏皮肤防御功能，还有可能加重休克，增加患者内环境紊乱和机体抵抗力下降，不但不能减轻创面感染，反而可能导致全身性感染的发生。第三军医大学在临床上对以水冲洗为主的“简单”清创，和“彻底”清创烧伤病例的转归做过分析，发现“彻底”清创病例组无论是早期败血症发生率和病死率均明显高于“简单”清创病例组。前者败血症发生率为54.7%，死亡率为49.1%；后者分别为25.5%及17%。而两组清创后细菌阳性率相似。故国内的医疗单位均采用水冲洗为主的“简单”清创法(表14)。
清创方法：剃除创面及附近的毛发(头发、胡须、腋毛、阴毛等)，剪除指(趾)甲。创面用蘸有中性肥皂液的棉球轻轻拭洗，再无菌等渗外用盐水冲洗，用以去除沾于创面上的污垢、泥沙、异物等，对于陷入创面的砂屑、煤渣等(例如矿井瓦斯爆炸伤)，不易清除时，可不必勉强清除。因用力反复勉强清除可增加创面损伤，降低创面抗感染及修复能力。但在面部的嵌入皮肤内的异物应尽量除去，因为创面愈合后，这些异物会被包裹在表皮内，很难清除，影响伤员的外观。浅二度水疱皮去除与否应视污染程度而定，对于清洁、污染不重的水疱皮应予以保留，小水疱无需处理，大水疱可在低位剪破引流或用注射器抽出水疱液。水疱皮可保护创面，减少渗出，减轻疼痛，防止创面上皮细胞因干燥而坏死，防止创面加深。浅二度创面的水疱皮是很好的生物敷料，如无感染，有利于创面愈合。如水疱已污染、碎裂、脱落。因易招致感染，故应将其移除。如是有毒者化学物质烧伤，应即将水疱及水疱皮全部去除。深二度和三度创面的表皮则应全部去除，因它可影响水分蒸发，痂皮不易干燥而导致创面过早感染、溶痂。再次用大量灭菌盐水冲洗创面，再用0.1%苯扎溴铵(新
洁尔灭)、0.05%
氯己定(
氯己定)溶液或
聚维酮碘(碘附)清洗创面和周围健康皮肤，最后用无菌纱布轻轻拭干创面。创面深度尚未确定前，不要在创面上涂抹有色药物(如
甲紫等)，以免对辨认深度造成困难。清创后根据伤情及病房条件选用暴露或包扎疗法。
B.环状焦痂切开减张：烧伤后皮肤的弹性即有所丧失，皮肤弹性丧失程度与烧伤程度成正比，即创面越深，其弹性越低，三度烧伤焦痂失去弹性。在动物实验中可看到用火焰造成动物三度烧伤后的面积为烧伤前的3/4左右。当肢体或躯干环形三度烧伤时，其环形焦痂起着束缚作用，除由于烧伤渗出大量液体流至第三间隙积存外，束缚本身又影响到静脉系统，致回流障碍，毛细血管渗出更为增加，焦痂下组织压力更高，形成恶性循环，最终动脉血流可因机械压迫和反射性痉挛而受阻，导致软组织供血不足，皮下组织和肌肉坏死，严重者可发生肢体坏死。如环形焦痂发生在躯干，可影响患者呼吸运动，发生呼吸困难和排痰困难，导致肺部感染等并发症。颈部环形焦痂压迫可引起呼吸困难，或压迫颈静脉，导致颅内压增高、脑水肿发生。因此对环形三度焦痂应尽早行焦痂切开减压术，不应等到影响血液循环或发生呼吸困难时再施行。
方法：三度焦痂已无神经感觉，故无需麻醉即可施行。一般在床旁以碘酒、酒精消毒后，纵向切开焦痂，深度以达到正常柔软组织为止，通常须切开至深筋膜平面；如手指触摸筋膜下组织坚硬，则深筋膜下张力较大，应将深筋膜切开减压。当痂下压力被解除后，切开边缘即向两侧裂开，并有多量积滞在组织间隙的液体流出。肢体切口可在侧中线或正中线，必要时可于对侧再作切口，或将焦痂切除一长条。躯干可在前胸近腋前线处作两条纵向切口达肋缘下。如必要时再沿肋间剑突方向作横向切口，对改善胸廓呼吸状况更佳。颈部的纵切口，应配合气管切开术同时进行，如不作气管切开，也可在颈两侧作切口在前臂、小腿减达深筋膜平面(图9)。
切开减压有效时，肢体颜色可迅速改善，肿胀减轻，远端动脉搏动恢复，麻木感迅速消失，远端肢体的活动能力亦可改善；如系颈部、躯干减压，呼吸立即改善。如经切开后，情况未见改善，即应研究原因，首先应考虑切口是否彻底，如有无贯穿环状深度烧伤全长，是否够深。在肢体尤其要注意深筋膜下张力。深筋膜下压力高，则应切开深筋膜减压。深筋膜切开需麻醉，受累肌筋膜腔均需减压，尤应注意胫前肌筋膜腔、手背掌骨间筋膜切开减压，手指环状烧伤可于双侧切开减压(图10)。
减压后切口内可填塞抗生素纱布或碘附、
碘仿纱条，亦可用异体皮及其他生物或合成敷料敷贴，以保护裸露创面。已行切开减压的三度创面因已破坏了焦痂的完整性，易招致感染，故应尽早行切痂植皮术。
3.烧伤创面处理 烧伤后出现的一系列局部和全身的变化，从根本上来说都是由创面所引起的。而伤员从烧伤开始到治愈，全部治疗过程中都存在创面处理的问题，烧伤创面常左右烧伤病情的变化，创面处理得当与否，直接影响着机体内环境的稳定和病情的发展、预后、转归。因此创面处理是烧伤治疗的关键一环。创面处理的主要目的：清洁保护创面，避免或减轻感染；使浅度烧伤按期愈合，深度烧伤及早清除坏死组织并及早封闭创面；减轻局部疼痛；创面愈合后不留瘢痕或少留瘢痕，最大限度地恢复形态、功能。
(1)烧伤创面非手术治疗：常用非手术处理创面方式有包扎、暴露、湿敷、半暴露、浸浴。
①包扎疗法：包扎是用灭菌吸水厚敷料包扎创面，使之与外界隔离，以保护创面，减轻疼痛；创面渗液可被敷料吸收，引流较充分。包扎可使创面降低创面蒸发水分的速率，保持湿润，防止创面干燥，这对处于淤滞阶段的深二度创面尤为重要，能保持或恢复部分处于间生态组织活力。浅二度创面经包扎后可减轻疼痛，可能由于避免局部神经末梢暴露干燥所致。包扎敷料尚可起到保暖作用。此外，应用适当材料包扎创面，尚可减少瘢痕形成。包扎疗法最大的不足之处是创面在温湿的环境中，有利于细菌的生长，局部易发生感染，大面积烧伤伤员不宜应用。
创面清创后，内层敷料国内各单位大都按照自己的习惯用法，材料和药物不一定相同，但原则上内层可应用一层干的或蘸有药物的脱脂纱布或油纱布(麻油、
液状石蜡、凡士林油均可)。关于局部药物的应用，参见创面用药。油纱布的优点是不粘创面，更换敷料时痛苦少，对创面影响小，但引流不如纱布。国内已生产多种不粘纱布，有的效果尚不理想。此外，尚可应用化学和(或)生物材料合成的人造皮，或其他生物敷料来覆盖创面，这些材料大都应用于经切削痂后去除了坏死组织的创面，而放在尚有坏死组织存在的创面上后，不可能与创面建立有血运，常因引流不佳，敷料下积液而促使感染，影响创面愈合。创面放置内层敷料后，外加多层脱脂纱布或脱脂棉垫，均匀加压包扎。早期包扎敷料的厚度应达3～5cm，以免敷料湿透而发生感染。休克期后，创面渗出减少，敷料厚度可酌情减少。由于脱脂纱布或棉垫吸水性较强，有时敷料虽已很厚，但仍可能有少量渗液透到敷料表面。可在外层再加用几层不吸水或不脱脂的敷料，如此可防止敷料浸透又不影响渗液的蒸发，包扎范围一般宜超出创缘5cm。各层敷料要铺平，有时为使创面压力均匀，也可将小纱布块完全抖松包扎。包扎时应均匀加压，不宜太紧，以免影响肢体血液循环，或在躯干时，影响进食、呼吸。但也不宜太松，致敷料松脱创面外露。包扎肢体时，应从远端开始，伤肢远端即使没有烧伤也应一并包扎，以免肢体远端肿胀。但指(趾)末节应外露以便于观察血循。四肢、关节部位的包扎应注意固定在抗挛缩的功能位置。颈或项部烧伤应采用伸直位；颈部仅屈侧烧伤，则应维持后仰位，必要时可用颈托。髋关节应保持伸直位；膝关节应伸直或微屈；踝关节成直角；足趾间填塞敷料以免粘联后形成并趾畸形；腋下烧伤时上臂应外展；肘关节一般应保持在屈曲位，但若以屈侧烧伤为主，可固定在伸直位，而以伸侧烧伤为主时，则可保持屈曲位；手烧伤时，手指应分别包扎，指间用敷料隔开，五指尽量张开，掌心放置一绷带卷或纱布团，使拇指尽量外展、对掌、微屈，掌指及指间关节保持屈曲在130°～150°；为了对抗手背深度烧伤后挛缩畸形(掌指关节过伸，指间关节屈曲)，则可采用拇指外展对掌，掌指关节屈曲80°，指间关节伸直位，手指间敷料隔开；腕关节伸直位或微背屈，腕掌烧伤腕关节稍背屈，腕背烧伤则稍掌屈。
肢体包扎后应抬高以促进静脉与淋巴回流，减少组织肿胀。应定期翻身，使包扎的创面交替受压，避免包扎创面长期受压，妨碍局部蒸发，敷料浸透，创面潮湿，易致感染。
包扎后如部分敷料被浸湿时，可加盖无菌棉垫包扎；如浸湿多或被大小便污染时，应即更换外层敷料。早期污染不严重的深浅二度烧伤，如果清创较彻底，包扎后又没有出现局部和全身感染症状的，可于7～10天后打开敷料检查，可能创面已经愈合，如果内层敷料与创面黏附很紧，又无分泌物，不必将内层敷料揭去，仅更换外层敷料即可以。如是深度烧伤或污染较重的创面，一般在包扎后3～4天打开敷料检查。不论何种情况，如果出现包扎创面疼痛加剧，敷料外层渗液增多并有恶臭，体温突然升高、白细胞数升高时，表示局部可能已发生感染，应立即将包扎打开，检查创面，更换敷料。
②暴露疗法：暴露疗法是将烧伤创面暴露于干热空气中，不用敷料覆盖或包扎，使创面的渗液及坏死组织形成干痂，以暂时保护创面。烧伤早期创面潮湿，为细菌生长繁殖提供了良好条件。创面形成干燥的痂壳后，创面污染的和从空气落下的细菌在干燥的和温度较低的环境中，不利于它们的生长。暴露易致受损皮肤脱水，毛细血管进行性栓塞，以致创面加深，常能使深二度烧伤加深至三度烧伤。
暴露疗法要求环境清洁、温暖、干燥，室温30～32℃，相对湿度40%左右，接触创面用品均应无菌。干痂通常在烧伤后48h才形成。
浅二度痂皮主要由于创面渗出物形成，通常高出周围正常皮肤，如无感染或再损伤，则于伤后10～14天脱落而痂下创面痊愈。深二度烧伤的痂皮是由于渗出物及坏死的表皮与部分真皮所形成，一般与周围正常皮肤表面相平，如不发生感染，其脱落时间按深浅的不同于伤后2～3周开始。三度烧伤的焦痂，主要由坏死皮肤甚至皮下的组织所形成，于回收期后，逐渐下陷，低于周围正常皮肤，焦痂溶解时间也因烧伤深度和感染程度的不同，通常于伤后2～3周后开始。
有不少的中草药如虎杖、
四季青、鱼岭素、酸枣树皮等，对创面的收敛、干燥、结痂是有作用的，可在早期清创后开始暴露时即酌情使用。而地榆、石榴皮、五倍子等鞣质属水解型，对肝脏毒性大，应避免大面积应用。
采用暴露疗法的要点是保护焦痂干燥、完整，勿使裂开以增加感染入侵，因此，对躁动不合作的伤员应妥加固定。同时要注意引流，对焦痂应经常仔细检查，如发现痂下感染，应及时去痂引流，再酌情使用湿敷或半暴露。三度焦痂及深二度痂皮表面可于每次翻身时涂擦2.5%碘酒、95%酒精、0.5%～1%碘附或其他创面用药(见创面用药章节)；如有灰白色绒毛状真菌斑点时，可用2.5%碘酒或10%碘附涂擦。创周正常皮肤应经常清洁、消毒，天热时尤应注意预防发生痱子、毛囊炎、疖肿等。
使用热风机吹背及受压部位，可使翻身时间延至伤后3～4天开始，并可避免未作气管切开者因翻身伏卧引起喉头水肿加剧而致窒息的危险。采用气流悬浮床或气垫床者，可不予定期翻身。使用热风机、红外线、气流悬浮床者，应酌情增加补液量。有资料表明，烧伤早期创面蒸发的不显性失水可按2.5ml/(h·1%烧伤面积)估算，使用悬浮床者烧伤早期每天补水量应增加约40ml/1%烧伤面积。
③包扎疗法与暴露疗法的选择：两种方法各有利弊，可根据具体情况选择。烧伤面积大者一般趋向采用暴露，面积小者多趋向于包扎。深二度、三度烧伤，除面积小的外，宜用暴露；浅二度烧伤，宜用包扎。四肢尤其是双手多考虑包扎；头面、颈、会阴、臀等部位由于不易包扎，且局部分泌排泄物也易污染敷料，均宜施行暴露；躯干部烧伤，面积大而深者趋向于暴露，面积小而浅者趋向于包扎。严重污染的创面宜用暴露。包扎创面感染时，尤其是绿脓杆菌、真菌感染，宜改用暴露。有骨、关节合并伤者，早期尽可能采用包扎疗法。伤员神志不清、不合作、躁动者宜用包扎，以免创面再损伤。此外，应根据当时当地的环境条件考虑 需转运后送或门诊治疗者，均应采用包扎；如气候炎热多考虑采用暴露，天气冷多考虑采用包扎；成批收容时，如果一时无法供应大批包扎敷料时，有选择性地先多采用暴露疗法。
④湿敷：湿敷可使创面上的脓液、脓痂、坏死组织得以引流与清除，减少创面菌量，清洁创面，多用于肉芽创面植皮前准备。有时也在小面积三度烧伤创面用于促进焦痂(痂皮)分离，进行“蚕食脱痂”或剥痂，将经湿敷后分离的焦痂剪除，出现肉芽创面，即可进行植皮术。
A.创面的选择：已经松动、微软、微湿的焦痂，脓汁与坏死组织黏附较多的创面，一般敷料交换与清洁方法难以除净的创面，可使用湿敷。但如果坏死组织黏合较牢固，又较干燥，无松动迹象时，则不宜行湿敷。因为这样不仅短时间内难以清洁创面去除焦痂，反而使焦痂软化、变湿，则促使细菌生长繁殖，引发全身性感染。
B.方法：紧贴创面内层放置一层大网眼纱布，外层外加数层盐水纱布，为防止水分迅速蒸发，保持湿润，除定时喷洒生理盐水，也可将外层敷料加厚，但也不宜太湿。为了减少交换敷料时出血和疼痛，更换湿敷时，若大网眼纱未被脓液浸透又不影响引流，则不必每次更换。有时为了控制感染，可在内层敷料中加用浓度较高的抗菌药液(可参见创面用药)。如果创面肉芽有水肿，则可用高渗盐水湿敷。污染严重的创面，应每4小时更换敷料1次，以后视创面清洁的程度适当延长，但至少每12小时更换1次。
C.面积较大的湿敷常引起高热、寒战等中毒症状，湿敷应慎重应用。对干燥的焦痂，侵袭性感染创面，有铜绿假单胞菌生长的创面，不宜应用湿敷。伤员全身情况不佳，出现明显感染中毒症状的也不宜湿敷。
⑤半暴露：半暴露是用单层药液或薄油纱布黏附于创面，任其暴露变干，用以保护肉芽面或去痂后的二度创面、固定植皮片、控制创面感染等。也可用于保护供皮区。纱布应与创面等大，勿使肉芽组织裸露。但也不宜超过创缘，以免浸渍软化周围皮肤和焦痂，引发毛囊炎，加重周围痂下感染。纱布与创面必须贴紧，勿留空隙，以免存积脓汁。施行半暴露的创面应较洁净。因为半暴露的引流欠佳。若创面脓汁较多，先用淋洗、浸泡、湿敷等使创面脓汁减少后实施。一般可每天或隔天更换1次敷料。如为浅二度创面，纱布干净并与创面紧贴，纱布下无积脓，可不必更换，待创面在纱布下自愈。浅二度烧伤发生感染时，可将痂皮去除，清除脓汁，或经淋洗、浸泡、湿敷等使创面洁净后，改用抗菌药液纱布半暴露，控制感染。去痂的深二度创面半暴露时，除深二度较浅且感染不重者可望痂下愈合外，常易发生纱布下积脓，应及时引流。如感染加重，创面变深，应即改用浸泡、淋洗、湿敷等方法控制感染。不宜在痂皮、焦痂上实施半暴露。对裸露肉芽半暴露时间不能太久应及早植皮。
⑥浸浴：浸浴或浸泡是将伤员身体的全部或一部分浸于温热水或药液中一定时间，其作用为：能比较彻底地清除创面脓液、松动的焦痂和坏死组织；能减少创面细菌与毒素；使痂皮或焦痂软化，促进分离，便于剪痂，及有利于引流痂下积脓；促使严重烧伤后期残留小创面愈合；浸浴后敷料去除容易，可减少伤员换药疼痛；伤员可在水中活动，促进局部血液循环，增加局部抵抗力，改善功能。
浸浴的时机，对中、小面积烧伤，随时可以浸浴，无严格时间限制。大面积烧伤早期在局部肉芽屏障未形成前不宜浸浴，应保持干燥完整，浸浴反使软化，可促使创面感染扩散。伤员月经期，有严重心肺并发症及一般情况很差、有可能发生虚脱者，不能进行浸浴。
浸泡只需容器(如桶、盆、缸等)及浸泡用等渗盐水或药液即可。全身浸浴则需浴盆、1%温热盐水、水温计、体温计、换药用具、血压计、急救药品以及衬垫伤员头、臀等处的海绵软垫等，水温应维持在38～39℃，也可调整到比体温高1～2℃，室温在30～32℃，水量以浸没躯干为准。容器浴盆等要注意消毒，避免交叉感染。有的浴盆安装搅拌器，使水产生涡流，按摩创面。
伤员入水前，应测体温、脉搏、呼吸、排便，交代注意事项。浸浴中要观察病情变化。浸浴10min左右，待伤员已适应和敷料浸透后才开始清理创面。浸浴中可口服流质或继续输液。若有心慌、出汗、脉搏增快、面色苍白等虚脱现象，应即终止浸浴。初次浸浴不宜超过半小时，以后逐渐延长，但也以1～1.5h为宜。浸浴次数及间隔时间根据创面及全身反应决定，可逐日或隔数天施行。
浸浴后可能有体温升高、脉搏增快、畏寒、寒战等中毒症状加重现象，一般24h后应恢复，若继续加重，应注意病情变化。浸浴虽可清除创面细菌、脓汁，但也能促使毒素吸收；虽可引流局部，也可使局部感染扩散。浸浴能软化焦痂，使其分离，有利于早期消灭创面。但大面积烧伤浸浴后可使大片焦痂软化，如于不能及时去痂植皮覆盖创面，可招致全身感染。故大面积烧伤，一般不采用浸浴去痂。浸浴只用做手术去痂或蚕食脱痂和植皮前清洁创面的辅助方法，移植皮片后浸浴应于手术48h后施行，以免皮片脱落。
局部浸泡可用于局部感染严重创面及后期残留小创面。清洗时尽可能清除脓痂、脓汁及坏死物质，浸泡水量要多，必要时多次更换浸泡液，最好用流动水浸泡或淋洗。
(2)创面用药：烧伤创面经清创处理后，除了一度烧伤外，一般多使用创面外用药，特别是血液循环较差的焦痂下组织与严重感染的烧伤创面，全身使用抗菌药物往往不及局部用药有效。理想的烧伤创面用药应该具有镇痛、减少渗出、利于引流、保护创面、促进创面生长、抗菌谱广且作用强、不产生或少产生抗药菌株、无毒性、副作用少、创面愈合后瘢痕少、价格便宜等特点。目前用于烧伤创面的中西药数百上千种，还没有一种药物能完全达到上述要求。例如在创面上使用抗菌药物，有制菌一面，但往往又有促使产生耐药菌株的一面；有些成膜的药物可以保护创面，且又有膜下积脓的缺陷；有的药物可以促进脱痂，但脱痂的时间延续过长、面积过大，又有诱发全身性感染的危险；有的局部作用较好，但对全身的影响、内脏的毒性作用或电解质的紊乱又较明显等。此外，由于对每种药物效果的临床观察比较困难，主要对创面深浅度的判断缺乏很科学的依据，有很多主观因素在内。如某单位报道应用某种外用药后，疗效很好，可以使二度创面提前多少天愈合，并且发生感染的很少，实际上他们观察的创面大都是浅二度的创面，而应用在深二度烧伤创面上时，效果就不一定如报道的那样好了。所以应该结合本单位使用的效果和经验，结合伤员的具体情况选用创面外用药物，不能完全单凭广告和文献报道来选择应用。
目前所用局部药物，大致包括有结痂、成膜、抗菌，促进创面生长愈合和促使脱痂等类药物。
①结痂的药物：应用结痂药物的目的在于使创面迅速形成干痂，减少或减轻感染，使浅二度或较浅的深二度烧伤能达到痂下愈合；可使三度烧伤的创面保持焦痂的干燥，尽可能控制局部的感染，为分批分期脱痂或切、削痂创造条件。根据上述需要，选用的药物应该是收敛作用强、抑菌作用好、而毒性小和疼痛反应要轻的药物。目前较多应用于临床的结痂中草药，有地榆、虎杖、酸枣树皮、
四季青、几茶、
毛冬青等。中药鞣质通常分为水解型、缩合型，地榆、酸枣树皮为水解型鞣质，对肝脏损害较重，虎杖、
四季青、儿茶为缩合型鞣质，对肝脏损害较轻。在使用结痂药物过程中，应经常检查有无痂下积脓和及时引流。结痂药物，尤其鞣酸类中药，在大面积烧伤应用的效果不佳，主要是抗感染作用弱和毒性问题，现国内大多数医疗单位已不采用这类疗法。
②喷膜剂：喷膜剂以有机溶剂为成膜材料，再适当配加止痛、抗菌等中西药物而成。方法是将配制的药液喷雾或涂抹于烧伤创面形成薄膜，以代替敷料，保护创面。喷膜药液成分各家的不完全相同，但均具有防止感染、减轻疼痛等作用。
喷膜剂主要适用于浅二度烧伤，多用于急救及门诊伤员，便于转运。可于清创后或冷疗后即予喷涂，对正常皮肤及创面应无刺激。喷射面部时注意保护眼球、耳道。喷射数分钟后，即应干燥形成一层均匀透明薄膜。必要时可重复喷射。一般能保护创面2～3天。薄膜在关节活动处易破裂。对于深度烧伤，也可作为急救时临时代替敷料之用。但由于薄膜不透气、不透水，膜下常有积液、积脓，出现此类现象，应将其揭去，改用包扎或半暴露疗法。
③促进创面愈合的药物：目前已发现有许多生长因子具有促进创面愈合的作用。它们通过参与炎性细胞趋化、细胞的增殖、基质的沉积、结缔组织的形成等反应，在创面愈合的各个中环节发挥作用。其中有表皮细胞生长因子(EGF)、血小板衍生生长因子(PDGF)、血小板活化因子(PAF)、转化生长因子β(TGFβ)、成纤维细胞生长因子(
FGF)、角质细胞生长因子(KGF)、纤维接连蛋白(FN)、透明质酸及生长调节素等。国内已用于烧伤临床并证实有疗效者，主要有
碱性成纤维细胞生长因子(b
FGF)和
表皮生长因子(EGF)。
A.
碱性成纤维细胞生长因子：是分子量约为16000Da的碱性蛋白，是间质细胞强有力的促有丝分裂因子，刺激这些细胞分化增殖。对黑色素细胞、角质细胞也有显著作用，因此有对伤创面愈合的治疗作用。
B.表皮细胞生长因子：是最早发现的生长因子之一。人的EGF基因定位于染色体4，有24个外显子被大量非编码区隔开，最初转录长度大约110kb，编码1207个氨基酸的前体，经蛋白酶解形成一个具有生物活性的53个氨基酸片段，分子量为6201。除造血系统外，所有细胞膜都有 EGF的受体。EGF的作用没有种属专一性。EGF的体外作用主要是促进上皮细胞、内皮细胞、成纤维细胞增殖以及毛细血管形成和
胶原沉积。有将EGF 10μg/ml的磺胺嘧啶银冷霜(0.5ml/cm
2)用于烧伤病人供皮区，发现创面愈合的时间短，愈合后复层鳞状表皮层及真皮层的结构均较对照的皮肤完整。也可将水剂的生长因子直接涂布在烧伤创面上。
生长因子的临床效果尚待进一步观察总结，因为影响烧伤创面愈合的因素很多，不像动物实验那样可以控制，需要大量临床观察才可下定论。此外，大面积使用时价格也比较贵，宜在创面难愈合的特殊伤员中应用。
C.锌制剂：锌是人体内必须的微量元素之一，除以酶的形式参与体内的各种代谢外，还参与基因的转录、复制和蛋白质的合成，锌具有促进创面愈合的作用。烧伤后锌丢增多，摄入、吸收减少，血清锌浓度下降，对创面愈合不利。缺锌可通过口服和创面外用途径补充而恢复正常。
常用的有
磺胺嘧啶锌、银锌霜、3%
吡哌酸锌等，能在创面持续释出锌离子，满足了上皮修复所需适量的锌离子。高浓度、溶解度强的锌盐则在创面上释出锌离子过量，对上皮化有抑制作用。
④促进脱痂的药物：为了及早清除深度烧伤的坏死组织，减轻中毒症状，减少痂下感染，争取及早植皮，临床上曾采用过各种中草药、化学药物或酶等企图促使脱痂。
比较理想的脱痂药物应具有如下特点：能迅速溶解坏死组织，对正常组织无损伤、无毒性、无刺激性，易于制备、保存及应用。
中草药中促进脱痂的药物有水火烫伤膏(紫草、黄柏各21g，制乳香、制没药各30g，白芷、丹皮、寒水石、生
大黄各45g，当归60g，生地90g，加芝麻油2500g煎熬，再过滤去渣，将黄蜡500g切碎加入，搅匀成膏)。东方一号等。其他如无花果树汁制剂、
胰蛋白酶、链激酶、
枯草杆菌蛋白溶解酶、菠萝蛋白酶、
纤维蛋白酶、
胶原酶、番瓜素等，但效果均不够理想，有的则尚待观察研究。使用脱痂药物必先有全身抗感染的基础，并局限于一定范围。大面积使用无抗菌作用的溶痂药，有促使感染扩散，引起全身感染导致脓毒症等的危险。
⑤以抗菌作用为主的药物：这类药物可分为4类：
A.中草药制剂：如
四季青、
毛冬青、黄连、黄柏、桉树叶等。但中药制剂的抗菌作用不强，且需要较高浓度才起作用，而高浓度的中药制剂对局部刺激性大，并可能有一定的毒性，所以现在一般已不大采用这类制剂。
B.抗生素制剂：局部应用抗生素对控制局部感染有一定的效果，对感染创面去除坏死组织、引流、清洗后，将抗生素的粉剂撒布创面，也可制成溶液、软膏、霜剂等。适合全身应用的抗生素通常不宜外用，局部应用常引起耐药菌株产生。毒副作用大而不适合全身应用的抗生素，如新霉素、
庆大霉素、
杆菌肽、
金霉素等可考虑局部应用。利福平为抗结核杆菌感染药物，临床应用中发现对金黄色葡萄球菌有效，但很容易产生耐药性，只能短期应用。大多数抗生素均可从创面吸收，因此大面积使用，尤其是浓度过大或用粉剂时，可引起中毒或内脏损害，如第八脑神经、肝、肾损害等，应予注意。
C.化学性消毒剂：即一般所谓消毒清洗溶液，种类较多。多用于早期清创以及创面涂敷、湿敷、浸泡、淋洗等。
a.碘附：碘具有快速杀菌作用，抗菌谱广，对细菌的繁殖体和芽孢均有抗菌活性，为此在以前采用
碘酊消毒皮肤，但
碘酊气味刺鼻，对皮肤刺激性大，且能烧伤正常上皮细胞，故在应用
碘酊等干燥后，当即用酒精擦洗，以免皮肤受损。碘附不同于
碘酊，它是碘与表面活性剂为载体的不定型络合物，表面活性剂兼有助溶剂作用。碘附中的碘在水中可逐渐释放，以保持较长时间杀菌作用。目前碘附多采用聚乙烯吡咯烷酮(Polyvinyl Pyrolidone)与碘结合成为
吡咯烷酮碘(
PVP－I)，它的优点是：具有抗菌谱广，能杀灭各类微生物；毒性低，对黏膜无刺激性；性能稳定，只要颜色未褪仍保持药效，但原液稀释后稳定性差，2天中可减少有效碘50%以上，故应现配现用。它对铜绿假单胞菌和金葡菌有抗菌活性，但对真菌孢子与细菌芽孢作用弱。70年代初国外已应用1%碘附油膏或0.5%碘附喷雾剂治疗烧伤创面，可控制或减少创面细菌生长，亦有作1%霜剂。其杀菌机理碘附与皮肤接触后释放出元素碘而起杀菌作用。国内在20世纪80年代中期已有生产，国产碘附含有效碘0.75%。由于碘附水溶性好，对组织刺激性小，染色轻并易洗去，同时因含有表面活性剂，尚具有清洁剂的作用。碘附适用于中、小面积烧伤创面，因为大面积烧伤创面上应用，可引起高碘血症和代谢性酸中毒，故目前仅在清创时应用，一般不作长期使用。
b.
次氯酸钠(NaOCl)：为一种历史悠久的消毒剂，商品含有效氯8%～12%。杀菌机制主要是它能在水中形成次氯酸并作用于菌体蛋白质。抗菌谱广，对各类微生物均有杀灭作用，毒性低。烧伤创面应用0.05%～0.1%浓度
次氯酸钠，可促使创面清洁，肉芽新鲜、坏死组织脱落快，菌量减少。该药的缺点是性能不稳定，1周后效价降低20%～30%，故使用时应新鲜配制，此外该药浓度高时，对局部有一定的刺激性。
c.
氯己定(
洗必泰)及其衍生物：
氯己定又名双氯苯双胍已烷，可溶于乙醇，难溶于水，一般都制成
盐酸盐、
醋酸盐、
葡萄糖酸盐。杀菌机制为破坏细胞膜及抑制脱氢酶的活性。其优点是性能稳定，毒性低；常用的浓度对皮肤、黏膜无刺激性。0.02%～0.5%
氯己定溶液具有对革兰氏阳性球菌和阴性杆菌的抗菌作用，0.1%的溶液5min内能杀死铜绿假单胞菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、变形杆菌及金葡菌。对真菌和细菌芽孢仅有抑制作用。
醋酸盐不能制成霜剂。0.2%双
葡萄糖酸盐
氯己定加入到1%磺胺嘧啶银霜剂中比单用1%磺胺嘧啶银霜剂可减少金葡菌的菌落数。在0.5%
硝酸银溶液中加入0.2%双
葡萄糖酸盐与1%磺胺嘧啶银霜剂比较，前者可减少大肠杆菌发生率。体外抗菌活性测定证明，
洗必泰和磺胺嘧啶银联合应用对铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌和金葡菌有协同作用。动物实验证实0.5%双磷酰苯胺
氯己定霜剂能减少焦痂和肌肉内铜绿假单胞菌菌落，较1%磺胺嘧啶银霜剂有效。此外0.5%～1%双
葡萄糖酸盐
氯己定加入到1%磺胺嘧啶银霜剂中，可减少焦痂内细菌量，较单用1%磺胺嘧啶银霜剂为佳。
D.化学性局部抗菌制剂：有磺胺嘧啶银、磺胺米隆(磺胺米隆)、硝酸铈、
硝酸银等多用于涂敷烧伤后新鲜的焦痂、痂皮及肉芽创面。
a.
硝酸银：目前用于烧伤创面为0.5%溶液，浓度高可损伤组织，浓度低则不能抑制菌，0.5%浓度既能抑菌也不损伤组织。0.5%溶液抗菌谱广，能抑制烧伤创面常见的大多数细菌，耐药菌株少见。银自烧伤创面吸入全身循环不多，尚未发现银质沉着病者。一般采用持续湿敷的方法能减轻创面水分蒸发，减轻热量的消耗。局部应用后无刺激性，无疼痛，无毒性。但该药只能用蒸馏水配制，是一种低渗性溶液，应用后有大量水分被吸收到体内，而体内的电解质如钾、钠、氯、钙等油渗透到创面敷料中去，如果应用的面积过大，则可引起低钠、低钾、低氯性碱中毒。此外，应用
硝酸银以后，创面均会被染成黑色，妨碍对创面的观察，所有接触到该药的衣服床单等也均被染成黑色，无法清除，所以国内医疗单位大都不使用此类药物了。
b.磺胺嘧啶银(烫伤宁、CF-100)：由
磺胺嘧啶和
硝酸银反应而成。磺胺嘧啶银与创面接触后，
磺胺嘧啶和银离子从药物载体中释出，银离子与细菌的D
NA结合，且替代D
NA中嘌呤和嘧啶之间的氢离子，结果腺嘌呤和胸腺嘧啶、胸腺嘧啶和鸟嘌呤间的距离从正常的0.3nm(3.0Å)增宽至0.38nm(3.8Å)，使细菌失去繁殖能力，从而起到杀菌作用。银离子可到达毛囊和皮脂腺腺体导管的管腔中，这些部位经常藏匿致病菌。磺胺嘧啶银的穿透能力介于磺胺米隆和
硝酸银之间。磺胺嘧啶银的抗菌谱很广，对革兰染色阳性及阴性菌都有效，特别对铜绿假单胞菌效果较显着。这是由于银盐与
磺胺嘧啶的双重作用所致。随着磺胺嘧啶银的广泛应用，临床已发现某些细菌如铜绿假单胞菌、粪链球菌和肺炎杆菌对该药产生耐药性。通常使用的剂型有3种：1%～2%霜剂、1%～2%软膏及糊剂。糊剂是由粉剂与适量蒸馏水混合搅拌成糊状后涂抹在痂壳上。此药有收敛作用，可促使创面干燥。除偶见短暂疼痛外，一般多无不适疼痛。银可在痂壳上沉着而变为棕褐色，致妨碍观察。使用霜剂、软膏、糊剂前，应将上次涂敷在创面上的药物去除清理干净，涂抹厚度约为2～5mm，1～2次/d。涂后包扎、暴露均可。如采用包扎疗法，开始时最好每天换药2次，以后视创面清洁程度每天或隔天换药1次。如是采用暴露疗法，将磺胺嘧啶银糊剂直接刷在深、浅二度新鲜的烧伤创面上，保持创面干燥，避免受压，若发现药物被擦去时应再补涂。创面可按期于2～4周愈合。磺胺嘧啶银对局部刺激性小，偶可引起疼痛。有报道应用磺胺嘧啶银后可引起过敏性皮疹、中性粒细胞减少和肾功能损害等的病例，虽然病例不多，发病几率很低，但应予以重视。
c.铈化合物：Monafo等首先应用硝酸铈霜剂作为大面积烧伤的一种外用抗菌药物，发现可使病死率降低一半。硝酸铈可改善免疫功能，这是由于硝酸铈可固定烧伤皮肤中质脂蛋白复合物等毒性物，这种物质的毒性比内毒素强数十倍。减少了毒性物质吸入体内，即减轻了其对机体免疫抑制效应。此后，一些作者开始研究硝酸铈与磺胺嘧啶银联合应用，效果明显。硝酸铈的主要作用能减少创面革兰阴性杆菌的数量，硝酸铈与磺胺嘧啶银联合应用能同时抑制革兰阴性和阳性细菌的生长，在创面上还会生成
磺胺嘧啶铈，不断地释放出铈离子抑制细菌的生长。硝酸铈与磺胺嘧啶银及
磺胺嘧啶锌联合应用后在创面产生皮革样的痂皮，至少在6周内不显示自行分离，故认为联合应用有协同作用。硝酸铈单独应用时可明显抑制创面的肠道菌群，而对葡萄球菌作用差。磺胺嘧啶银可控制葡萄球菌，两者合并应用可加强对葡萄球菌、肠道菌群的抑制。铈吸收很少，70%所吸收的铈由肝脏排出，其余沉积在骨膜上，至今未见毒性反应的报道。2.2%硝酸铈与1%磺胺嘧啶银混合的霜剂很稀，应用时需数层纱布浸透药液后敷贴于创面，每天换药1次。
d.磺胺米隆(磺胺米隆)：这是早在第二次世界大战期间，由德国研制作为全身应用的抗菌药，但毒性大，功能差一直未被采用。直到20世纪60年代中期，Moncrief等制成10%磺胺米隆霜剂，作为为烧伤外用药。我国到1965年已生产成粉剂，有
醋酸盐和
盐酸盐磺胺米隆两种制剂。常用的为
醋酸盐制剂，制成5%～10%溶液及10%霜剂。该药抗菌谱广，对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性，对其他常见的革兰阴性杆、球菌和梭状芽孢杆菌均有效。对某些厌氧菌(如破伤风杆菌、梭状芽孢杆菌等)也有效。但对金黄色葡萄球菌效果较差，对普罗菲登斯菌无效。细菌的数量响到磺胺米隆的抗菌活性。创面菌量很高或发生侵袭性感染时，应用磺胺米隆往往达不到理想的效果。实验证实，每天换药2次，比每天换药1次的效果好。磺胺米隆最重要的特性是能迅速穿透焦痂，在坏死组织和健康组织界面建立有效的杀菌浓度，比其他局部抗菌药物要好。磺胺米隆化学性状稳定，不受脓液、渗液、坏死组织、对
氨苯甲酸等的影响，适用于化脓坏死创面。磺胺米隆应用已有40余年历史，细菌耐药性随之增加。临床已出现对磺胺米隆高度耐药的铜绿假单胞菌ATCC 27853、大肠杆菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC 25923等菌株。临床应用为10%霜剂或溶液。溶液用于创面湿敷，霜剂直接涂于创面，厚度为1～2mm。因为药效仅能维持8～10h，故必须每天换药2次。为了避免发生严重的代谢性酸中毒，用药面积不宜超过体表面积的60%，每天用药量不宜超过10%霜剂350g，出现代谢性酸中毒时，应立即停药。该药的不良反应有；用于浅度烧伤创面可引起疼痛或不适感。磺胺米隆在体内被氨基氧化酶分解为对羧基苯
磺酰胺，对羧基分子呈酸性，增加患者氢离子负荷。对羧基苯
磺酰胺又是一种强烈的
碳酸酐酶抑制剂，抑制肾小管对氢离子的清除和碳酸氢根的重吸收。用药45min内尿液呈碱性。大面积用药后不久即可引起急性代谢性酸中毒。通过呼吸来代偿，表现为呼吸费力，通气过度，呼吸增快且幅度增大，40～50次/min。磺胺米隆引起的呼吸改变在停药后24h可恢复。对羧基苯
磺酰胺可引起渗透性利尿，排出大量高比重碱性尿。磺胺米隆尚可引起过敏性皮疹，抑制表皮细胞的增殖，故在植皮后的创面尽可能不要使用。长期应用肺部并发症发生率增高，并可引起肺透明膜变。
e.喹诺酮类衍生物：上海第二军医大学长海医院研制了喹诺酮类银盐制剂，包括
吡哌酸银霜剂和氟哌酸银霜剂，对铜绿假单胞菌、大肠杆菌和金黄色葡萄球菌的抗菌作用明显优于磺胺嘧啶银。其抗菌活性是磺胺嘧啶银的100～1000倍，痂下细菌计数表明氟哌酸银具有很强的穿透力，可以穿透焦痂，在焦痂下发挥强大的杀菌作用，目前被认为是创面发生侵袭性感染时局部首选抗感染药物。由于其强大的穿透力和杀菌力，临床大面积使用后，有发生菌群失调性腹泻的报道。其应用方法基本和磺胺嘧啶银相同。
f.
莫匹罗星(
百多邦)：
百多邦是抗生素muciprocin，即假单孢酸外用制剂的商品名。抗菌谱包括绝大多数的葡萄球菌、需氧链球菌、嗜血流感杆菌和淋球菌，而对
肠球菌、厌氧链球菌、类
白喉杆菌、肠杆菌、假单孢菌属、厌氧菌无效。
莫匹罗星主要用于防治耐
甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)感染。由于muciprocin半减期很短(＜30min)，易被肝和肾的酯酶迅速水解。临床作为外用抗菌药物，用于治疗皮肤感染性疾病，包括毛囊炎、疖肿、脓疱疮、感染创面、小腿溃疡及面积小于20%的烧伤。由于半减期很短，为达到疗效，每天需多次换药，一般国内很难做到而认为效果不佳，实为应用不当。和其他抗生素一样，随着临床用药时间增加，也出现耐药菌株的问题。
g.有关磺胺嘧啶银、磺胺米隆及
硝酸银3种药物的比较，如表15所示。
h.纳米银：应用高科技纳米技术，将银制成25nm大小的银颗粒，其对金黄色葡萄球菌、产气荚膜杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌和白色念珠菌均有抑、杀菌作用。又将纳米纳米银颗粒附着纤维表面，制成纳米银敷料，具有缓慢释放银离子，持续抑菌、杀菌的效果。不仅使用方便，且可以减少换药次数，减轻换药负担。
E.抗真菌药物：如创面出现真菌感染，除了全身要根据具体情况，停用或少用抗生素，加用抗真菌药物，改善潮湿环境，加强全身营养等措施外，创面局部可外用抗真菌药物进行治疗。常用的药物包括：
a.制霉菌素：主要针对白色念珠菌、隐球菌、球孢子菌等。因为胃肠道吸收少，血中浓度低，全身的应用效果不佳。临床应用于皮肤、黏膜或胃肠道的白色念珠菌感染。局部应用水剂，含制霉菌素10万U/m1，喷涂烧伤创面，4～6次/d。亦可用甘油混悬剂，内含制霉菌素5万U/ml甘油涂口腔黏膜。
b.克霉唑(三苯甲咪唑)：本药对念珠菌、隐球菌、曲菌、藻菌、着色真菌、球孢子菌、芽生菌等均有抑菌作用，它与胞质膜的脂质结合而影响真菌细胞的结构和功能。对烧伤创面的真菌感染，可用3%～5%克霉唑水溶性冷霜或软膏，1%克霉唑丙二醇溶液和1%～4%克霉唑二甲基亚砜搽剂3种剂型，常用霜剂和搽剂2种剂型。用1%克霉唑丙二醇溶液，局部可有痛感、并有过敏性皮疹和白细胞减少等并发症发生，对深部真菌感染无效。
c.益康唑(econazole)：本品系咪唑的衍生物之一，与咪康唑、克霉唑和异比唑等比较，其抗菌谱广，制菌力强，疗效高。抗菌谱有念珠菌、曲菌、
酵母菌、双相型真菌和革兰阳性细菌，对浅部真菌感染有效，无不良反应。本品溶于甲醇不溶于水。局部外用剂型有1%霜剂、1%混悬液和1%粉剂，每天涂布2～3次。
d.酮康唑：为白色或淡褐色，无臭，无味的粉剂。本药对各类念珠菌表面感染有效，亦可治疗深部真菌感染。每粒胶囊含酮康唑200mg。用2%
稀盐酸溶液配制1%酮康唑溶液，或用生理盐水配成1%混悬液涂创面，效果优于益康唑。
e.其他：如果创面真菌感染严重，局部也可试用全身应用较有效的抗真菌药物如0.1%～0.2%两性霉素B溶液或氟康唑等。
(3)浅度烧伤创面的处理：浅度烧伤的处理，主要是针对浅二度，因为一度烧伤创面的处理主要是止痛及保护创面勿使再损伤。
浅二度烧伤创面的处理的原则，除了止痛外，主要是防止感染，促使其早日按期愈合。可采用暴露或包扎疗法。不论是采用包扎或暴露，均可按照本单位的经验、习惯，选用中、西创面用药。如有感染，一般可采用浸洗、湿敷等方法清洁创面，更改创面用药。必要时全加使用抗菌药物以控制感染。如原系包扎疗法，若感染严重时，可增加换药次数，酌情改用半暴露或暴露疗法。总之，一定要将创面感染控制好，因为感染可损毁具有再生能力的残留的生发层和皮肤附件组织，使浅二度创面变成三度肉芽创面，需要进行植皮才能愈合，如是大面积创面，则可引起全身感染，脓毒症后败血症，危及生命。
(4)深二度烧伤创面的处理：深二度烧伤创面愈合有赖于真皮深层残存的毛囊、皮脂腺、汗腺的上皮再生。其治疗效果除与全身因素和烧伤深浅有关外，也与局部处理方法，创面愈合后的康复治疗和伤员的配合和对疾病斗争的毅力有关。
①非手术治疗：伤员经清创后，创面可根据本单位的条件、习惯和经验采用中药或西药行暴露或包扎疗法(参见包扎和暴露疗法)。但大面积烧伤宜采用暴露疗法，因为可以减轻感染的发生。而准备以后行削痂的创面宜用包扎疗法，因为暴露可使创面加深，且干燥的焦痂变硬、变薄，可让手术者在削痂手术时削得过深，误将具有再生能力的皮岛一并被削除了。如无感染，创面一般在3～4周愈合。深二度较浅者，可痂下愈合，较深者则多自然脱痂后愈合。愈合后上皮多较脆弱，经活动、牵拉、摩擦后，往往会出现水疱、甚至破裂；抗感染能力较差，易起小脓疱，形成糜烂面；瘢痕增生也较多，有时可形成挛缩畸形，严重影响局部功能。如发生感染，则具有自生能力的残存的皮岛被毁损，使深二度变为三度，一般需经植皮方能愈合。
②削痂手术：自1968年Janzekovic报道以来，现已广泛应用于深二度烧伤和较浅三度烧伤创面的处理。削痂疗法的优点是最大限度保留了有活力的上皮组织，较浅三度烧伤也能保留未烧伤的脂肪组织，因而创面修复后外形饱满，具有弹性，功能较好。
A.削痂的理论依据：Jackson指出，皮肤烧伤后立即出现3个同心圆带区，受伤中心部为凝固坏死带，其中血管栓塞，细胞坏死；向外为淤滞带，此处，毛细血管及小静脉扩张，管腔内堆积大量溶解的红细胞，血管内皮细胞肿胀，排列松散，内皮细胞间出现裂隙血流停滞淤血，部分细胞变性；再向外则为充血区，毛细血管及小动脉扩张充盈，白细胞渗出(图11)。3个带的转归不尽相同，凝固坏死带为坏死、脱落；充血带为恢复、愈合；淤滞带可因处理不同区而向2个相反的方向发展，其中有称为处于濒死状态的“间生态”组织，若让其自然发展，则
可由于干燥、感染、血流停止等因素而变成坏死组织，使创面加深形成三度烧伤；反之，若能改善淤滞带的血液循环，这些濒死的组织就能复苏、维持活力，可避免深二度烧伤变成三度烧伤。削痂即是将凝固坏死带去除，然后以皮肤覆盖，使处于濒死状态的“间生态”组织恢复活力。和切痂术的相比，由于能保存了较多的真皮及皮下脂肪组织，植皮愈合后瘢痕少，皮肤较柔软，功能形态较好。
B.削痂时机：适宜的手术时间为伤后3～5天。过早坏死组织和具有活力组织间界面不清楚，常发生削痂过浅需第2次削痂。另外，创面处于渗出期，削痂后创面渗出显着；削痂过迟，感染机会增加，随着时间推移，痂下组织中也可有细菌生长，而削痂仅去除坏死组织，未能去除感染源，手术可能失败。另外，过迟削痂，暴露的焦痂变硬而不易削除，易发生削痂过深的现象。
C.削痂方法：滚轴刀削痂的操作与滚轴刀取皮相类似。助手将边缘皮肤绷紧，使创面有一定张力，由近端向远端推进，在推进过程中通过调节刀刃与创面的角度和刀的压力改变削痂深浅度，力求一次削除全层坏死组织。凹陷部位可注射无菌生理盐水充填使创面平坦后再进行削痂，在滚轴刀难以运作的部位，如骨关节、跟腱、踝部、指蹼等处，可换用手术刀片或剃须刀片削痂。削痂创面出血较切痂创面多，以渗血为主，深二度创面削痂后真皮层平面呈现弥漫性渗血，电灼止血可造成大片组织再损伤，多采用热盐水纱布垫或0.05‰肾上腺素溶液纱布压迫止血。深二度与浅三度混合的创面削至脂肪层，出血不多，小血管结扎止血。肢体削痂可在止血带下进行，为进一步减少创面失血，可在放松止血带结扎较大出血点后再次应用止血带、或确定无较大血管出血的创面可不放松止血带，立即移植自体皮片、异体皮或异种皮，加压包扎后再放松止血带。但需注意应用止血带的时间不能超过限定范围。另外，创面一定要无大的活动性出血点，包扎时施加的压力要能够阻止继续渗血，否则活动性出血将造成皮下血肿影响移植皮片成活，出血量大时甚至可能引起出血性休克。
a.削痂深度的判断：既能彻底削除烧伤创面的坏死组织，又能保留有活力的上皮组织是理想的削痂手术要达到的目的。手术成功的关键是术前要正确判断烧伤深浅度，在术中准确辨别削痂平面的组织的活力，削痂后创面无残留的坏死组织。在止血带下，深二度创面基底呈瓷白色，组织致密、湿润而有光泽，毛囊孔均匀密布，未见网状血管栓塞和灰暗无光泽的组织；放松止血带后创面布满针尖状出血点，表明已无残留的坏死组织。创面基底干燥、无光泽、无出血或出血不均匀表示残留坏死组织，需予以削除。深二度削痂创面基底的判断难度较大，削痂过浅，创面仍残留坏死组织，过深，则去除了活的上皮组织和过多的真皮组织，甚至使浅筋膜或脂肪外露，失去了削痂的目的。有经验的医师通过肉眼观察对削痂层次常能正确判断，但仍不可避免失误。为保证削痂的准确率，根据
亚甲蓝(美兰)能使坏死组织染色，活组织不被染色的原理，术前用
亚甲蓝直接涂抹创面，也可将
亚甲蓝混合入1%磺胺嘧啶银霜剂中包扎创面，使创面染成蓝色，术中仅削除染色的组织。
b.削痂创面的覆盖：削痂基底同切痂基底一样必须被覆盖。在覆盖前，应用抗菌药物溶液冲洗或外敷创面片刻。削痂后基底尚有较多的上皮组织残存，应选用合适的生物敷料覆盖，如新鲜或冷冻的异体皮，新鲜的、冷冻、或的辐照猪皮，甲壳胺膜，Biobrane等合适的创面覆盖物覆盖创面，创面经上皮化而自行修复；残存上皮组织较少或基底为脂肪组织的面积不大的创面，且自体供皮区来源充足的，可用自体皮片来覆盖；功能部位即使残留少量上皮组织，也应一并削除，移植大张自体中厚皮片，以获得良好的功能恢复；削痂面积较大又较深，自体供皮区又有限，应暂时用异体皮或猪皮覆盖创面，然后分期更植自体皮或采用自体和异体(异种)皮片混合移植封闭创面。削痂创面必须植皮或应用创面覆盖物。若应用凡士林纱布或抗菌药物溶液纱布包扎，创面渗出甚多，极易感染而使创面加深，完全失去削痂的目的了。
(5)三度烧伤创面的处理：三度烧伤由于真皮及其附件均被破坏，除面积很小(直径小于1～1.5cm)者有可能由周围上皮生长而愈合外，一般均需植皮才能将创面封闭。目前国内外烧伤界人士均认为，不能自行愈合的三度烧伤创面，应早日行切痂植皮手术，早日封闭创面。因为三度烧伤形成的焦痂不论应用何种中西药物，不论应用包扎或暴露疗法，于伤后3～4周，均要痂下液化分离，出现肉芽组织，仍需植皮才能使创面愈合。焦痂为坏死组织，是细菌繁殖的良好场所，目前大面积烧伤的主要死亡原因仍为全身性感染，细菌主要来自创面。烧伤6小时后创面上即可能有大量细菌繁殖，并开始侵入皮下组织；伤后8h细菌已侵入淋巴系统；伤后5天以前，甚至每克烧伤组织上细菌数目可达到103～105。在伤后第1周内痂下组织菌量大于106/g组织者约11%，第2周上升为55%，第3周以后更升至75%。三度烧伤的焦痂含有因热能复合的脂蛋白复合体(LPC)能抑制机体免疫功能，抑制心肌细胞及肝细胞线粒体的呼吸功能。故及早去除焦痂可减少或避免全身感染，全身炎症性反应、脓毒症或败血症的发生。切痂植皮术尚可疗程缩短，减轻伤员的痛苦，让伤员取得较满意的功能和外形。
①切痂适应证：三度烧伤创面、侵袭性感染创面、化学毒性物质所致烧伤创面均应采用切痂手术，去除坏死组织、感染病灶及毒性物质。婴儿对麻醉及失血的耐受较差，老人伤前疾患较多，术后并发症较多。因此术前对婴儿、老人应做好充分准备工作。合并心肺功能严重障碍，严重吸入性损伤，严重水、电解质、酸碱紊乱，出血性疾的伤员，需待病情稳定或好转后，再进行手术。伤员有发烧、创面脓毒症并非手术切痂的禁忌证，及时切除作为感染病灶的坏死组织，可能使症状减轻，挽救生命。
广泛的焦痂切除，术前需组织技术熟练的专业人员；准备充足血源及质量良好的异体皮或异种皮；合并颜面、颈部烧伤在麻醉中气道管理困难，手术前需要建立人工气道和术中良好的麻醉管理。不具备这些条件，不可贸然进行切痂手术。
②切痂时机：首次切痂时间在伤后3～5天，此时组织水肿未消退，术中容易分离和止血。有研究表明，应用1%磺胺嘧啶银霜剂的创面在伤后4天内每克痂下组织细菌量控制在10
5以下者占80%，此期间手术可减少感染发生，移植皮片也容易成活。1周后因水肿消退，组织层次不清，切痂时出血较多，约50%的创面每克痂下组织细菌计数大于或等于10
5，使术后发生感染和血肿的机会相应增加。严重脓毒症，创面需急症“抢切”，去除感染病灶，以挽救生命；酚、氢氟酸、铬酸、无机磷等化学烧伤，毒性物质可经创面吸收引起全身中毒，必须急症手术，切痂时间越早，毒性物质吸收量越少，对机体造成的危害也越轻；三度烧伤面积＜5%、总面积＜20%、无休克潜在危险者，入院后即可切痂；若伴有休克或烧伤深度暂不易确定，伤后72h施行手术；三度烧伤面积＞60%通常需分次进行切痂。第2次切痂至少应安排在首次切痂3天后进行。两次手术间隔时间根据患者对前次手术的反应和移植的自体皮、异体皮或异种皮成活情况加以综合考虑。近年对大面积三度烧伤在伤后48h内切痂即休克期切痂的可能性进行了探索，临床结果表明，术前无休克症状的患者，在良好的监护条件下进行手术，是能够平稳经历手术的，而且术后
血浆内毒素、TNFα和IL-6水平均较伤后48h后切痂的对照组下降显著，在其后的病程中脓毒症和多脏器功能不全综合征的发生率也显着低于对照组。随着临床经验的积累和临床观察指标的建立，伤后48h内切痂将在临床进一步推广。
③手术前准备工作：
A.术前纠正和维持机体内环境稳定：维持水、电解质和酸碱平衡。适量输血，补充血容量和保持血红蛋白水平在120g/L以上，但也须避免血液浓缩，血液浓缩需输
血浆稀释。
血浆蛋白质保持在正常水平，必要时输人体
白蛋白以纠正过低的
血浆蛋白质水平。
C.术前24h开始预防性应用抗生素。参照烧伤创面细菌培养和药敏结果选择抗生素。尚无细菌学资料时，选用针对烧伤感染最常见的细菌所敏感的抗生素。术前必须预防化脓性链球菌感染。
D.制定手术方案。决定切痂和自体皮片供皮区的面积、部位。
E.估计术中、术后输血量，准备充足的血源。成人切除1%体表面积焦痂需全血50～100ml。水肿期切痂出血较少，严重感染创面出血较多。
F.准备质量可靠、合适的创面覆盖物，保证术后创面得到有效覆盖，否则造成创面继发性感染和坏死而导致手术失败。
G.术前必须建立两条可靠的静脉径路。一条专供输血、输液以保证术中血容量；另一条供麻醉医师输注药物。必要时两条径路同时输血。
H.严重烧伤或伴有颜面、颈部烧伤者，术前应气管内插管，保证术中良好通气。
I.术前置导尿管，观察尿量作为估计血容量和决定输液量的依据。儿童尿量0.5～1ml/(kg·h)，成人为50ml/h。
J.监测PaO2、PaCO2、氧饱和度、呼吸次数和心率，特别是吸入性损伤患者和术中需翻身俯卧位进行手术时。俯卧位时，PaO2可能会有所降低。术中持续监测血氧。
K.注意保暖，手术室温度应保持在32℃左右。
④切痂疗法：手术区域用碘酒、酒精消毒，对涂有磺胺嘧啶银糊剂的创面，先用肥皂液及温水将药物刷洗，再用碘酒、酒精消毒。在焦痂四周与正常皮肤或浅度创面的交界处切开，达深筋膜平面，用组织钳夹住焦痂一端，分离并向后牵拉，暴露深筋膜，在此平面分离并切除焦痂和脂肪。因大量的组织液积聚在深筋膜与脂肪层之间疏松的结缔组织中，使得组织容易分离且层次清楚，分离时手术刀刃应向皮下脂肪组织面，以免切痂过深伤及深筋膜，怀疑有肌肉坏死，需要切开深筋膜进行探查，将坏死肌肉一并切除。对累及的肌腱或骨骼应尽可能保留。分离焦痂时随时结扎穿支血管，否则动脉断端缩入组织内不易止血。钝性分离可减少对组织及血管的损伤。焦痂去除后，在基底面及切口边缘仔细寻找血管断端并结扎，创面用热盐水纱布外敷加压包扎，数分钟后再打开敷料止血。肢体切痂一般均应用止血带，在初步结扎止血并用热盐水纱布加压包扎后放松止血带，止血带放松后，发现有活动性出血点时，在渗血处切割敷料或由近端逐步松解绷带暴露出血点并结扎。肢体电烧伤切痂时不宜上止血带，否则末端缺血可进一步加重原有的血管损伤。清除坏死肌肉应在放松止血带后进行，这样才能判断肌肉组织的活力。头、面部深度常不易判定，且血液循环丰富、再生力强，故一般不主张立即切痂。背、臀部皮肤较厚，部分毛囊、汗腺等皮肤附件可深达皮下脂肪层，如判断有困难，可先作“削痂”，再观察显露组织的情况是否进一步将其全部切除。臀部、肩部、女性乳房、手掌及足底部健康脂肪组织的尽量予以保留，这样经植皮片愈合后，创面比较柔软，能获得较理想的外观及功能。已发生脓毒症的伤员，一定要将可能引起全身症状的感染焦痂病灶全部切除，否则术后病情反而会加重恶化，甚至导致死亡。
一般一次切痂范围控制在20%体表面积较安全。若麻醉条件完善、术中患者内环境稳定、血源充足、异体皮或异种皮有质量保证、手术者操作熟练、相互间配合密切、在2～3小时内可完成手术，可一次切痂50%～60%体表面积。为了缩短手术时间，手术可分几组同时进行。
植皮前用
过氧化氢(双氧水)和(或)0.05%
氯己定溶液(
洗必泰溶液)冲洗受皮创面，也可选用抗生素纱布贴敷。再次检查有无活动的出血点，一定要彻底止血后进行植皮。植皮后，内层可贴用抗生素纱布，外敷料需有一定厚度，铺平，以防皮片移动，然后均匀加压包扎。
⑤切痂创面的覆盖：切痂后的创面必须用合适的覆盖物覆盖，否则创面暴露发生继发性坏死和感染而导致手术失败。深筋膜层血供丰富，植皮后易成活。
A.自体皮移植：当切痂面积不大、自体皮源充足时，应立即移植自体刃厚皮片或中厚皮片，手背、关节等功能部位移植大张中厚皮片。来源不足时，可将自体皮制成网状，或用尖刀戳出直径0.5cm大小的小孔以增加其面积。也可将自体皮剪成邮票状散在移植。
B.自体、异体皮混合移植：当大面积烧伤因自体皮来源不足，切痂创面可将自体、异体或猪皮剪成小邮票状或条状，互相间隔贴附于创面上，不留空隙，然后包扎。创面覆盖物中，以新鲜的异体皮为首选，其次为冷冻的异体皮、新鲜的猪皮、各种方法处理过的猪皮(幅照的、
戊二醛、甘油其他药物处理的、冷冻干燥的)，或各种人工制造合成的覆盖物。猪皮的排斥反应出现较早，故应适当增加移植于其中或其下的自体皮的密度。
C.大张异体皮打孔然后嵌入自体皮：在切痂后的创面上，先将预先用轧皮机将大张异体皮或猪皮轧出一定大小，一定距离的小孔眼，然后即包扎。术后48h，再次手术，可在局部麻醉下切取薄的自体皮，剪成异体皮留出的孔眼大小，然后嵌入其中。此方法比较费时、费力。改良的方法，也可先在切痂后的创面上散在移植剪成小块的自体皮，然后用大块异体皮覆盖。此法只要一次手术，但手术时间相对长一些，并且术中创面有渗血的可能。
D.自体微粒植皮：即将自体皮片用剪刀或碎皮机剪成lmm2以下微粒皮，再制备1个有很多小孔的漏盘及1个稍大的托盘，将绸布铺在漏盘上，微粒皮撤在绸布上，加入生理盐水使皮粒漂浮，待水由漏盘小孔流出，则微粒皮沉附于绸布上，再覆盖绸布于大张异体皮真皮面，则微粒皮表面得部分均匀黏附于大张异体皮真皮面，再将其敷贴在创面上。还有大张异体皮自体皮浆移植法，即将自体皮剪成皮浆，难以辨别表皮或真皮面，再均匀涂敷自体皮浆于大张异体皮真皮面，将大张异体皮移植于创面。
E.其他：尚有异体真皮耕耘播种自体皮肤细胞方法，即用刀片在大张异体皮真皮面纵横划沟，避免划透表皮，沟距1～2mm，将自体表皮细胞悬液均匀滴涂在沟内，再将其覆盖于创面上。
切痂后如发现创面不适合自体皮移植，或伤员病情恶化，手术不能继续，可暂将异体皮包裹创面，等病情好转后再新自体皮移植。
如创面有骨、肌腱、血管等暴露，可行局部皮瓣转移覆盖。也可在创面内转移局部的肌瓣和筋膜瓣覆盖后再用自体皮覆盖。
⑥术后处理：
A.术后应密切观察伤员生命体徵的变化，注意有无感染全身扩散的征象。全身继续应用抗生素，维持水电平衡，给予静脉及口服及营养支持。
B.大面积烧伤患者或术中出血较多者，术后4h测定血红蛋白，以决定是否要继续输血和输血量。应使血红蛋白维持在12g/L左右。
C.术后48h内，经常检查手术部位外敷料有无渗血，若渗血范围不断扩大，需检查创面是否有活动性出血点，结扎止血。
D.术后制动，避免供皮区因摩擦而继续渗血和移植皮片移位，导致手术失败。
E.注意保暖，病室环境保持在32℃。因为广泛切痂术后常可引起体温降低，可持续10多小时或更长些。其原因可能为全身麻醉使代谢降低，去痂后创面在术中裸露而蒸发失热，术中输注大量冷冻保存的血液、
血浆，如手术时环境温度较低而术中、术后又不注意保暖，则更易促成低温。
⑦未切除剩余焦痂的处理：大面积三度焦痂，因为种种原因，如伤员全身情况不允许、其他如供皮、供血条件的限制等等，不能在伤后将焦痂全部切除。有些部位，如头面、会阴、腋窝等处，一般不宜切痂。因此还必须与其他处理方法如剥痂、蚕食或药物脱痂等结合起来进行去痂植皮。中草药如化腐
生肌散、东方1号、愈创十号、凡士林等，或局部湿敷等均有一定脱痂作用，可补充手术去痂的不足。药物脱痂应控制在一定面积范围，一次敷药面积以15%左右为宜，并应注意局部或全身使用针对性抗菌药物。若一次敷药面积过大，又不注意针对性抗菌措施，可引起致命的全身性感染。等待焦痂脱落，出现新鲜的肉芽创面后，再行自体游离植皮术来封闭创面。
(6)感染创面的处理：
①创面感染的细菌来自伤员自身皮肤或创面残留的毛囊汗腺中存留的病菌；伤员的口、鼻、呼吸道、肠道的病菌；周围环境的污染，包括接触污染(床垫、被服、敷料、器械、工作人员等)与空气污染。其中接触是主要的。因而对创面要注意严格无菌操作，使接触污染减少到最低程度。尤其是在烧伤后最初的2周内，在创面尚未干燥结痂，创基的肉芽屏障尚未形成前，更应注意加强隔离措施。
烧伤创面感染常见的菌种为铜绿假单胞菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、产气杆菌等。由于青霉素的广泛应用，溶血性链球菌感染已很少发现，而真菌、病毒感染逐渐增多。
深度烧伤创面目前尚难完全避免感染的发生，尤其是焦痂(痂皮)自溶脱落时。感染有时局限于创面，仅为非侵袭性感染。有时感染却扩展至创面深层及四周组织，成为侵袭性感染，局部发展出现如创周蜂窝织炎、淋巴管炎等。感染的侵袭与否，主要决定于病原菌与人体抗力之间关系。病原菌数量多、毒力强，而人体抗力差(烧伤面积大、深度烧伤广、年龄大、营养差)时，易发生侵袭性感染。烧伤早期也容易发生侵袭性感染，这可能与烧伤早期内环境尚未稳定，人体抵抗力下降，以及早期创面尚未形成肉芽屏障等有关。
侵袭性感染除使感染扩散至创面深层及四周组织外，且可能导致严重的全身性感染，成为脓毒症、败血症等。但目前对创面感染是否向周围侵袭尚缺乏确切的临床指标。有下面临床表现者应予注意：A.创周蜂窝组织炎明显；B.创面潮湿，色泽暗晦，有出血点，创缘无上皮生长，严重者，创面发黑，有出血坏死斑；C.皮片生长不良，已存活皮片又有侵蚀坏死现象，甚至未被烧伤的正常皮肤也会出现坏死斑。D.肉芽组织暗晦，亦可有破坏“虫蛀”现象；E.若焦痂未脱落，焦痂可发黑、凹陷，但外观也可无异常，必要时应行焦痂开窗探查；F.痂下菌量计数每克组织菌量超过10万。但菌量只能反映细菌情况，还需结合临床表现予以全面考虑。
在创面发生变化的同时，全身会出现中毒症状，如高烧或低温，心率呼吸加快，食欲不佳、腹胀，神志不清、谵语，舌干、舌苔发黑有芒刺等。白细胞升高或降低。血培养可能检不出细菌。
②感染创面的处理原则：
A.感染创面应充分引流：尽可能及早去除坏死组织，及时完善地予以覆盖。对血循可达到的创面感染如创周蜂窝织炎，可考虑全身应用敏感的抗生素。对血循环不易达到的焦痂下坏死组织与坏死肉芽创面等，除加强伤员抵抗力与全身应用抗生素外，可考虑局部用药，如10%磺胺米隆霜、1%磺胺嘧啶银霜等以降低菌量。
B.深、浅二度创面感染时，应将感染的水疱皮全部去除，以淋洗、浸泡、湿敷等方法引流去除脓汁，创面多可自行愈合。感染严重的病例可用抗菌药液，如1%新霉素、10%磺胺米隆、1%磺胺嘧啶银等湿敷或半暴露。
C.若感染创面的焦痂已开始自溶脱落时，则应以脱痂或剥痂的方法，有计划地尽快去除痂皮或焦痂，并及早植皮，封闭创面。在感染创面湿敷时，应强调创面清理，勤交换敷料，可每4小时更换1次，使用对创面菌种敏感的中西药物。
D.当痂皮、焦痂或肉芽创面出现出血性黑色坏死斑时，说明已有大量细菌繁殖将创面的血管堵塞，此时全身会呈现明显的中毒症状，伤员已处于极度危险状态。除了全身给予抗生素和支持疗法外，应当机立断粒即进行坏死病灶切除，不论是焦痂、肉芽组织或已移植成活又坏死的皮肤均须全部去除，然后以异体皮、猪皮或各种不同的人工皮覆盖。一般将感染灶清除后，病情会有所好转，如果病情未被控制，则预后不佳，可再次行病灶切除，四肢可考虑行截肢术。
③特殊感染创面的处理：
A.铜绿假单胞菌感染：创面铜绿假单胞菌来自外界接触或交叉感染，伤员自身(如口、鼻、肠道)的带菌也是一重要来源。通常铜绿假单胞菌污染创面后并不一定迅速繁殖造成严重感染。但当大量应用抗生素后，使创面一般细菌被抑制时；伤员处在温暖、潮湿环境中，消毒隔离制度不严时；外用抗菌作用不强的药物尤其是油剂药物，更换敷料不及时或痂下积液引流不畅，或创面受压过久时；伤员营养不良，贫血，
血浆蛋白过低，机体抵抗力降低等状况时，铜绿假单胞菌极易在创面上生长繁殖。
创面被感染后多呈现绿色，或被覆一层绿苔，往往首先发现敷料绿染，并伴有特殊的恶臭味。若发展成侵袭性感染，尤其是伴有铜绿假单胞菌脓毒症时，创面肉芽组织和正常皮肤可出现黑色的出血性坏死斑。
铜绿假单胞菌感染创面的处理原则：
a.首先在于预防：大面积深度烧伤后早期要加强无菌管理，创面暴露好，避免受压，使其迅速干燥，以造成不利于铜绿假单胞菌生长的环境，并适当使用抗生素和及早的创面用药。尽可能使创面的铜绿假单胞菌感染不发生或尽量推迟发生。肉芽屏障形成后，则创面抵抗铜绿假单胞菌侵袭的能力增强。
b.若包扎或受压创面有铜绿假单胞菌感染时，就改为暴露，并加强创面用药及翻身。
c.对于坏死组织少的表浅感染，可用10%磺胺米隆、1%磺胺嘧啶银或0.1%
庆大霉素溶液作半暴露，也可以用消毒液(苯扎溴铵、
氯己定、杜米芬、碘附等)清洗或局部浸泡。对于坏死组织较多的深层或侵袭性感染，可敷用10%磺胺米隆霜、1%磺胺嘧啶银霜等。
d.及早将坏死组织切除或削除，并立即用自、异体皮覆盖。如出现全身脓毒性感染症状时，除了加强全身支持疗法及抗生素的使用外，应立即将感染的病灶切除植皮，才能控制病情的发展，挽救伤员的生命。
B.创面真菌感染：在创面真菌感染中以念珠菌居多(热带念珠菌最多，白色念珠菌次之)，此外尚 可有曲霉菌、毛霉菌等。温暖潮湿的环境适合真菌生长。烧伤创面的真菌感染通常表现有两种形式：
a.浅层感染或污染在焦痂、痂皮或半暴露纱布的表面，出现灰白色、黄褐色、绿色等点状或圆形绒毛状真菌集落，若不予以处理，可扩大而互相融合呈大片绒毛状苔。这种浅层感染或污染，只要处理及时，通常不致引起严重后果。处理方法是以2.5%碘酒涂擦焦痂、痂皮真菌集落处，或以碘附涂擦裸露创面的真菌集落。
b.真菌已侵入痂下、软组织，常是真菌全身播散的开始，或全身播散性真菌病的一部分，多发生于伤情重、病程长、消耗重的伤员。抵抗力下降是真菌感染发展的主要原因，长期大量使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素可促进真菌的播散。真菌对创面的入侵常是局灶性而成簇的，但其分布则又往往是分散的。感染的首先征象是在创面出现黑色出血灶，有的沿筋膜平面在皮下扩散，或穿透筋膜向深部侵蚀，痂下脂肪坏死和皂化，痂下软组织呈奶黄色。有些真菌如毛霉菌易侵入血管，从而产生软组织广泛缺血性坏死，或可侵入骨髓血窦，很快地发生骨髓炎。在正常皮肤上也可见到转移性感染病灶，表现为坏疽样脓疱(真菌性脓疱)。
深层创面真菌感染扩散的治疗很困难，全身和局部可酌情选用氟康唑(大扶康)、两性霉素B等抗真菌药物。若从细菌培养和病理切片中发现真菌感染尤其是如曲霉菌等的感染，应该立即行抢救性的病灶切除创面植皮手术。一般病情进展很快，有的刚手术后数小时，坏死的创面又复继续扩大，甚至行截肢手术也难挽救伤员的生命。
(7)深度烧伤残余小创面的处理：深二度及三度烧伤，当创面基本愈合后，后期常残留散在的小创面，虽经多种措施，但往往反复溃破，历时数月，经久不愈，这样就增加了伤员的痛苦，严重影响伤员的功能恢复。
残余小创面常出现在三度创面皮片间隙，但更多见于自愈的较深的深二度创面。取皮较深的供皮区也可发生。表现为肉芽苍老、水肿，周边的上皮不向内生长，创面向外扩大。已愈合的皮肤上出现斑点状虫蚀样小溃疡，皮肤表面则可形成糜烂面。有时在表皮角化痂壳下潜藏小脓点，溃破后形溃疡。严重时溃疡、糜烂面可融合成片状，并继续侵蚀周围创面。
①出现残留小创面的可能原因：
A.创面植皮不及时，移植自体皮片间隙过大，或供皮区取得太深，致使创面迟迟不能愈合。
B.创面由于瘢痕较多，移植皮片薄、质量差，或较深的深二度创面勉强自愈等，致承受压力、耐磨性能均很差，稍遇损伤即溃破，不易愈合。
C.顽固的感染。如耐药的金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌感染，有时还可能系病毒感染，或在病毒感染的基础上并发细菌感染。
D.大面积深度烧伤伤员后期出现残留小创面，除与早期创面治疗不积极外，也与后期治疗不及时，思想上不重视有关，以致创面的清洁、换药、翻身、植皮等均不如早期抓得紧。病程后期对新愈合创面的保护亦常易被忽视，如伤员下床过早，或下床时下肢未予绷带包扎以协助静脉回流，致使下肢新愈合创面淤血、起疱，稍受损伤即溃破。
②防治方法：
A.首先在于预防：及时、完善的覆盖创面应自始至终抓紧，不能前紧后松；对创面的清洁、换药、翻身，以及创面愈合后的保护亦不能放松。
B.处理应着重于清洁。用淋洗、浸浴、浸泡等方法，清洁正常皮肤、创面及已愈合的创面。应将表皮角化痂壳尽量去除，使引流通畅，避免痂壳下积脓。肢体浸泡，宜用苯扎溴铵等消毒药液。在创面清洁基础上再考虑局部用药。
C.局部可使用
莫匹罗星、八湿膏、
生肌散以及东方一号等，以及有效的抗菌药物。八湿膏对后期残余创面效果较好，但其抗感染能力差，可与抗菌药物合用。对经久不愈的残余创面，用药物控制感染后，也可将局部瘢痕、溃疡削除或切除后，立即移植自体皮。
D.改换环境，可以让伤员带一些小创面出院，在家继续治疗。因为在医院中耐药细菌多，尤其是耐药性葡萄球菌，交叉感染不可避免。常有伤员带有小创面出院后不久，残余创面很快就愈合了
